Особенности медицинского страхования

Страхователи-работодатели производят отчисления (страховые взносы) за работающих граждан в эти фонды по страховому тарифу от фонда оплаты труда (ФОТ) по всем основаниям, который устанавливается законом. За неработающих граждан взносы перечисляются соответствующими органами исполнительной власти субъектов РФ, муниципальными образованиями из их бюджетов по установленной ставке на одного человека. При недостатке средств в муниципальных бюджетах предусматривается возможность целевых дотаций из бюджетов субъектов РФ на уплату взносов в фонды ОМС.

Страховая медицинская организация получает средства (Приложение Б) на оплату оказанных застрахованным лицам медицинских услуг по ОМС от территориального фонда ОМС (ТФ ОМС) на основании договора о проведении ОМС и его финансирования между страховщиком и этим фондом.

Обязательное медицинское страхование осуществляется на основании двух видов договоров: договора на оказание медицинских услуг, заключаемого между страховщиком и медицинским учреждением, и договора ОМС между страхователем и страховой организацией (СМО).

Договоры (Приложение В) ОМС об оказании медицинской помощи и услуг застрахованным по ОМС заключаются между СМО — страховщиками и медицинскими учреждениями. Порядок, условия заключения, исполнения, изменения и прекращения данного договора регулируются ст. 420—453 ГК РФ и указанным выше законом о медицинском страховании. Договор наряду с общепринятыми положениями содержит: перечень и объем подлежащих оказанию медицинских услуг по программе ОМС; количество застрахованных лиц, порядок их обращения за медицинской помощью и учета объема оказанных услуг; размер платы (тарифов) за медицинские услуги, порядок их установления и согласования со страховщиком; порядок и форму расчетов между сторонами договора; требования к качеству медицинских услуг и ответственность исполнителя за низкий его уровень.

Страховой полис ОМС выдается застрахованному лицу страховой медицинской организацией или страхователем-работодателем, а в некоторых случаях — медицинскими учреждениями по постоянному месту жительства. По страховому полису ОМС застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг по перечню и в объеме, предусмотренных в программе ОМС, на всей территории РФ; свободный выбор медицинской организации и врача; предъявление иска страхователю, СМО, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного вреда здоровью.

В системе ОМС страховщику (СМО) отводится ведущая роль в организации страхования граждан на случай болезни, повреждения здоровья; в использовании средств, уплачиваемых страхователями в фонды ОМС в виде страховых взносов; в контроле над объемом и качеством оказываемых застрахованным лицам медицинских услуг аккредитованными медицинскими учреждениями[23].

СМО при необходимости создают экспертные медицинские комиссии, которые проверяют правильность поставленного диагноза, проведенного лечения, рекомендованных медицинских процедур, медикаментов. При наличии ошибок, низкого качества оказываемой медицинской помощи СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения на предоставленные медицинские услуги, предъявить в соответствии с договором штрафные санкции, расторгнуть договор, поставить вопрос о лишении аккредитационного сертификата.

Страхователь, а также застрахованный гражданин при неудовлетворительной работе СМО по организации страхования, по контролю над объемом и качеством предоставляемых медицинскими учреждениями услуг или защите интересов застрахованных лиц (в том числе в суде) вправе обратиться в ТФ ОМС с просьбой о замене СМО. Страхователь может также расторгнуть договор ОМС.

Обязательному страхованию присущи также следующие особенности:

· Полный охват обязательным страхованием всех видов имущества (принадлежащего предприятиям, организациям, физическим лицам), видов гражданской ответственности за причинение вреда третьим лицам, категорий государственных служащих, специалистов, граждан, которые указаны в соответствующем законе об обязательном страховании или в отдельных положениях специальных законов, иных правовых актов;

· Оформление страховых правоотношений, договора страхования страхователем и страховщиком осуществляются на основании и условиях закона, иного правового акта;

· Обязательное государственное страхование оплачивается страховщикам в размере, определенном законами, иными правовыми актами о таком страховании;

· Не ограниченное обычно по сроку действие обязательного страхования: физическое лицо и его имущество считаются застрахованными, пока данное лицо работает в определенном органе государственной власти, данной отрасли, организации; имущество считается застрахованным, пока находится в эксплуатации;

Сатьи по теме:

Депозиты юридических лиц
Если вы хотите иметь представление о банке не из рейтинговых таблиц, а что называется “изнутри”, - есть один проверенный способ: через опрос корпоративных клиентов выясняется способность того или иного банка заинтересовать фирмы в открытии разного рода депозитных счетов. Это один из критериев приз ...

Понятие и признаки банковской системы
В Федеральном законе “О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)” (1995 г.) отмечается, что банковская система включает Центральный банк, кредитные организации и их ассоциации. Такое толкование не случайно (“система” от гр. systeme — целое, составленное из частей, соединение). Централ ...

Перспективы развития добровольного медицинского страхования в России
Практика проведения ДМС в России показывает, что существует ряд сложностей и проблем, которые препятствуют дальнейшему эффективному развитию ДМС. Во-первых, отсутствие налоговых льгот на доход граждан в части средств, направляемых на ДМС. Во-вторых, стремление большинства медицинских учреждений ...